稲毛質店郵送買取申込書
| ※買取品の詳細 （ブランド名／型番等） |
 合計 点 |
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| ※会員ID |  |
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| ※会員のお客様は会員ID（ご登録メールアドレス）とパスワードのご記入を忘れずにお願いします。 | |||||||||||
| ※氏名（フリガナ） | |
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| ※氏名（漢字） | |
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| ※性別 | 男性 ・ 女性 | ||||||||||
| ※生年月日 | 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日（ ）才 ※古物法及び当社規定により、20歳未満の方はご利用できません。 |
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| ※現住所 | 〒 - |
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| ※ご職業 | 会社員 ・ 会社役員 ・ 官公庁職員 ・ 自営業 ・ サービス業 卸業 ・古物業 ・ 契約社員 ・ パート・アルバイト 専業主婦 ・ 学生 ・ 無職 ・ その他（ ） |
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| ※買取金額ご連絡先 | 自宅 ・ 携帯 ・ メール ・ FAX | ||||||||||
| ※TEL（携帯可） | |
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| TEL（携帯） | |
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| ※メール | |
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| FAX | |
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| ※お振込先金融機関 |
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| ※お振込み先は銀行口座のみとなります。イーバンクなどネット銀行はお選び頂けません。 ※ご本人様が名義人の銀行口座のみご利用頂けます。 |
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日付／ご署名／ご捺印（必ずご記入、ご捺印をお願いします。） 上記品物の買取を希望します。 平成 年 月 日 氏名 印 |
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